[2023 DBÍR~ Héál~thcá~ré Sñ~ápsh~ót]

[Gét ý~óúr f~réé c~ópý ó~f thí~s rép~órt.]

[Thís~ sñáp~shót~ hígh~lígh~ts ím~pórt~áñt t~ákéá~wáýs~ fór t~hé Hé~álth~ Cáré~ áñd S~ócíá~l Áss~ístá~ñcé (Ñ~ÁÍCS~ 62) séct~ór, wh~ích í~ñclú~dés é~stáb~lísh~méñt~s pró~vídí~ñg hé~álth~cáré~ áñd s~ócíá~l áss~ístá~ñcé f~ór íñ~díví~dúál~s.]

Nombre:Apellido:[Émáí~l Ádd~réss~]:[Cómp~áñý / Ó~rgáñ~ízát~íóñ ñ~ámé]:[Órgá~ñízá~tíóñ~ týpé~][Cóúñ~trý]:

[Thé í~ñfór~mátí~óñ pr~óvíd~éd wí~ll bé~ úséd~ íñ ác~córd~áñcé~ wíth~ óúr t~érms~ sét ó~út íñ~ óúr P~rívá~cý Ñó~tícé~. Pléá~sé có~ñfír~m ýóú~ hávé~ réád~ áñd ú~ñdér~stóó~d thí~s Ñót~ícé.]

[Bý súbmíttíñg thé fórm, ýóú áré ágrééíñg tó récéívé íñsíghts, répórts áñd óthér íñfórmátíóñ fróm Vérízóñ áñd áffílíátéd cómpáñíés íñ áccórdáñcé wíth óúr Prívácý Pólícý. Cálífórñíá résídéñts cáñ víéw óúr Cálífórñíá Prívácý Ñótícé Cálífórñíá Prívácý Ñótícé.]

[Í cóñ~fírm~ Í háv~é réá~d áñd~ úñdé~rstó~ód]

[Vérízóñ máý wísh tó cóñtáct ýóú íñ thé fútúré cóñcérñíñg íts pródúcts áñd/ór sérvícés. Íf ýóú wóúld líké tó récéívé thésé cómmúñícátíóñs fróm Vérízóñ, íñdícáté bý séléctíñg fróm thé drópdówñ méñú bélów. Pléásé ñóté thát ýóú cáñ úñsúbscríbé ór úpdáté ýóúr préféréñcés át áñý tímé.]

[Réqú~íréd~ fíél~d]. [Thé c~óñté~ñt ác~céss~ líñk~ wíll~ bé ém~áílé~d tó ý~óú.]

[Víéw~ óñlý~]